ALLEGATO A –  Modello di Manifestazione d’Interesse

	All’Azienda Agricola di Montepaldi 
	Via Montepaldi, 12, 
	50026 San Casciano in Val di pesa (FI)

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFITTO DELL’AZIENDA AGRICOLO DI MONTEPALDI PER ANNI …...

Manifestazione di interesse

Il/la sottoscritto/a ______________________________ (cognome, nome, luogo e data di nascita) nella sua qualità di ____________________ (precisare se legale rappresentante o procuratore speciale) di ________________________ (denominazione e natura giuridica del soggetto partecipante) con sede legale in _________________________ (indicare indirizzo completo) 
Codice Fiscale_________________ Partita IVA______________________ 
[Se il progetto viene presentato da un raggruppamento costituito o costituendo compilare la stringa informativa sia per il soggetto capogruppo che per il/i soggetto/i associato/i specificando il ruolo di ciascuno all'interno del R.T.I.] 

MANIFESTA/MANIFESTANO
Il proprio interesse a condurre l’Azienda Agricola di Montepaldi
A tal fine allega: 
☐ Dichiarazione/i sostitutiva/e sul possesso dei requisiti di ordine generale di cui al Titolo IV, Capo II, Parte V del D.Lgs. 31 marzo 2023, n.36
☐ Progetto di innovazione e rigenerazione sociale da attuarsi mediante la gestione di parte dei beni dell’Azienda Montepaldi S.r.l.;, nei termini indicati nel relativo avviso pubblico;
☐ Fotocopia del documento di identità del/i sottoscrittore/i 
☐ Altro (specificare: ad esempio: procura speciale, nel caso di domanda firmata da procuratore, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, impegno a costituire il R.T.I. se non ancora costituito, atto costitutivo e statuto per soggetti diversi dalle imprese, ecc.). 
AUTORIZZA 
l'invio di eventuali comunicazioni all'indirizzo pec ___________________ 

DICHIARA 
di avere preso visione dell’Avviso pubblico e di accettare tutte le condizioni nello stesso previste e, consapevole che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative connesse alla procedura, di essere in possesso dei requisiti professionali indicati nell’Avviso, ossia:
	esperienza pregressa sui temi dell’innovazione sociale, culturale, territoriale di almeno 5 anni sviluppate anche in collaborazione con partner pubblici/privati. In particolare dichiara:
(breve descrizione dell’attività svolta specificando il periodo temporale, il/i partner, l’oggetto) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
	dimostrate competenze nella gestione in imprese agricole e/o vitivinicole di almeno 5 anni con gestione di almeno una impresa di analoga dimensione (per estensione/tipologie di coltivazione) a quella di Montepaldi S.r.l. nell’ultimo triennio. In particolare dichiara di aver gestito (indicare glki elementi distintivi dell’Azienda, quali nome, C.F./P.IVA, numero iscrizione C.C.I.A.A., specificandone le dimensioni, l’oggetto dell’impresa, il periodo nel quale è stata effettuata la gestione) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A comprova del possesso di tali requisiti, allega (l’allegazione documentale è opzionale) :
________________________________________________________________________ 

Luogo e data ______________________ 

Firma ____________________________

ATTENZIONE: 
A pena nullità della presente, la dichiarazione, a norma dell’art. 38 del D.P.R. n . 445/ 2000, dovrà essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del Sottoscrittore. 
Se la domanda proviene da un raggruppamento già formalmente costituito il presente modulo deve essere firmato dal rappresentante del soggetto capogruppo. In caso contrario deve contenere le informazioni relative ai singoli componenti ed essere firmato dai rappresentanti di tutti i partecipanti.